1. 하루에 몇 개피나 피우십니까?
2. 아침에 일어나서 얼마만에 첫 담배를 피우십니까?
3. 금연구역(도서관, 극장, 병원 등)에서 담배를 참기가 어려우십니까?
4. 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?
5. 오후와 저녁시간보다 오전에 담배를 더 자주 피우십니까?
6. 몸이 아파 하루종일 누워있을 때도 담배를 피우십니까?
평가기준(점수기준) 3이하 : 낮음 4~6 : 중정도로 높음 7이상 : 매우 높음